管好与放活：为良药良医开条新路
薛应中
（提要）面对中药市场的乱局，不能只想着一刀切地“管死”，那会误伤良币，让中医变得更僵化。更聪明的办法是“疏导”，在严防安全底线的前提下，开辟一条特殊的通道，让行业里最有声望的实操者，能用最高标准做出示范性的产品。这相当于在普通市场旁边，开辟一个“精品特区”。这个特区的存在，本身就会对普通市场形成一种压力和示范。它管住的是最不该流失的“信誉”和“疗效”。把这一块抓住了，中医的根才能稳住，才有可能谈发展。这既是管理，更是真正意义上的放开搞活。
1 从“前店后厂”说起
在建国前，街上的中药铺里，掌柜的往往就是坐堂先生，或者和先生是亲戚、师徒。药柜里的饮片，多是后面自己切的、自己炮制的。来了方子，伙计就在柜台后抓药，有的需要现捣，或者用后头小锅熬成膏。那时没什么“中成药”，要吃丸药，多是先生开了方，交了钱，铺子里给现配现做，等几个时辰或者隔天来取。药是从哪进的，怎么做的，先生和患者心里都有数。老百姓也信这个，觉得踏实。建国以后，公私合营，很多这样的中药铺子就没了。药材收购和加工，慢慢归了国营的药材公司和大药厂。店铺就是卖药，后面不再做药了。
改革开放以后，“前店后厂”又有了复活的迹象。八十年代初，我认识几个老药工，一直努力想恢复老本行。但是办厂要执照，要符合新的卫生标准，很难通过审批。而且药材来源也变了，以前能自己去产地收，后来都只能从药材公司买，不允许从市场买。市场的药又好又便宜，药材公司的药材贵不少，质量也是一言难尽，但没有办法，独家垄断已经形成，对于医馆来说，药的好坏，自己已经说了不算了。
所以，“前店后厂”就算有，也都有点名不符实，后面“厂”的那部分，主要是分装，真正的炮制和制剂很少了。
“前店后厂”最大的好处是药真。因为是给自己店里用的，做不好，砸的是自己的牌子。我小时候见过，药工炮制附子，要泡多少天，换多少次水，煮多久，都有老规矩，不敢偷工减料。做六味地黄丸，熟地要九蒸九晒，虽然费时，但做出来乌黑油润，效果就是不一样。病人吃了见效，下次还来。
其次是方便、对症。有些慢性病人，需要长期吃一种膏方或丸药。用“前店后厂”的方式，医生可以根据病人情况，调整方子里的几味药或分量，让后面按新方子做一批。这比固定成分的中成药更对路。还有些急用的特殊散剂，外面没卖的，前面开了方，后面马上就能捣研出来，解人急难。
那时候的人，对药铺有感情。看到自己的药是在后面亲手做出来的，心里特别信得过。药好了，他们感谢医生；药如果效果不理想，或者吃了不舒服，他们会直接到前面来问，先生也能马上查问后面的炮制有没有出入。这种信任，是现在花钱买瓶装药片比不了的。
说一点我的建议。
首先，对“前店后厂”，要承认这是一种老传统，有它的道理。对于有经验的老药工、老中医，如果想恢复这种模式，政策上应该给条小路走，不是开大门，是开个小门。
其次，要限定范围和规模。做的也应该是传统的丸、散、膏、丹这些，不是什么都能做。产量要严格控制，规模也不能太大。
最关键之处，还在于药材。如果不能自己控制药材来源，后面的“厂”就没有意义。应该允许他们定点联系一些可靠的、按老法子种植采收的农户或小集体，作为常供渠道。
有一种沉香，在药厂买1公斤1千多元，市场上才300元，党参在药厂1公斤200多元，市场1公斤才七八十元。上个月我们医馆在一家药厂买了13000元的药材，质量又差，价格又贵，最后只好退货。
所以希望药监部门敢于放开市场，放开种种错误的限制，不能只允许在某些药厂买药，明明质量又次价格又贵，因为像这样的垄断没有竞争力，才导致药材越来越贵，这种不公平，最后还得由患者买单。这实在不符合市场经济的规律，又为腐败留下了温床，同时也是对患者利益的漠视与践踏。对于门诊使用的药材，要让医馆可以自行选择其来源和购买渠道，看谁家药好就买谁家，这样才能挑出好药，提高疗效。
深圳有家“和顺堂”，就是自己建药材基地，自己设厂做精品饮片，保证药的质量，再请好医生坐堂看病。这就是现代版的“前店后厂”，做得扎实，病人就认。这说明路是走得通的。我觉得，让一点“前店后厂”的老树发点新芽，至少能留住一点老手艺，也能给患者多一个选择。这就像大饭店之外，也得允许有几家干净的家常小厨房。东西不多，但可能更对某些人的胃口，也更符合市场的健康生态。
2
现在认得药、懂得药的人，越来越少了。中医再好，要是中药真伪优劣分不清，一切还是白搭。以前的老药工，手就是秤，眼就是尺。一包当归片倒在案子上，眼睛一扫，手一摸，就能分出哪是甘肃的“岷归”，哪是云南的“云归”，还能看出是不是用硫磺过度熏过。尝一点白芍，就能知道是杭白芍还是亳白芍，炮制得到不到位。产地不一样，疗效就不一样。
现在呢？很多医院里年轻的中药师，认药靠标签，把关靠仪器。仪器当然好，但仪器测不出药材全部的“性味”。比如，同样都是合格的人参，西洋参和东北人参的质量是不一样的，用在虚脱的病人身上，疗效就差很远。这个差距，现在的仪器无法测出，全靠患者的疗效才能体会到。
老话讲“医不识药，等于瞎胡闹”。过去不少名医，自己就精通药性，甚至能亲自上山采药。现在的中医教育，重理论、重方子，在药材鉴别、炮制方面的训练很不够。一个中医博士，可能也分不清正品柴胡和大叶柴胡（有毒）的明显区别。开方子时，心里想的是“柴胡”，但药房抓来的究竟是什么，他自己也没把握。中医博士成了“开方机器”，和药之间隔了一层毛玻璃，这病怎么能看得明白？
所以，市场乱，有一部分原因，是专业鉴别能力的普遍下降。造假的、熏硫的，之所以敢那么干，就是因为现在大部分医生看不出来。当大多数从业者都只能依赖检测报告，而报告又有滞后和漏洞时，劣币驱逐良币就成了必然。我们光在源头和终端设卡，中间这个“人的鉴别”环节如果塌陷了，多少卡子也没用。
怎么解决这个“人的问题”？我认为更急迫、更有效的，是在政策上给“人的经验”开一条活路。现在的管理制度，几乎完全偏向于“标准化”和“仪器化”。一个老药工，哪怕他一辈子摸过的药上万斤，能闭着眼分辨真假，只要他没有那张学历证书，他的判断就不被体系承认。一个老中医，他用某种特定的药材效果特别好，但因为他要的规格和规定的某项描述不完全一致，正规渠道就可能不给他供，逼得他要么妥协用次货，要么自己私下想办法。这等于把最宝贵的经验，排除在正规体系之外。
我觉得，能不能在管理上更“聪明”一点？在坚决打击造假的同时，能不能给那些基于深厚经验的个体化中医判断留出空间？比如说，对于那批拥有较高声誉和良好口碑的老药工和老中医，能不能给予他们一定的“药材质量推荐权”或“背书权”？
经由他们鉴定并签字确认的药材，可以在特定的、高水平的医馆或制剂室里使用，作为精品药材的流通渠道。这既是对他们技术的尊重，也是建立一个靠信誉支撑的小型优质市场。更直接的是，让这些懂药的人，直接参与到“做药”的终端环节。包括我之前说的，允许有资格的老中医或医馆自制制剂。
为什么这对传承重要？因为一旦老中医要自己做药了，他立刻就需要最懂药的帮手，年轻医生为了做出好药，也必须跟着老药工学认药、学鉴别。这就把“认药-用药-制药”串成了一个活的教学链条。知识和技术，在实践中自然就传下去了。否则，老药工的手艺，只能在药厂里被分解成一道道枯燥的工序，最终失传。
有人说，这会不会造成垄断？其实不会。这门槛很高，影响不了大众市场。它起的作用，更多的是示范和引领。它会告诉市场：什么叫好药，好药是怎么来的，好药应该配什么样的医生。它会倒逼普通市场思考：为什么更多的人会相信去那个小医馆看病抓药？慢慢的，好药就会有口碑，有市场。这比单纯靠文件喊“要重视质量”有效得多。
总而言之，中药市场的健康发展，管理不能只盯着药材本身的指标，还要创造环境，让那些能辩别药材、理解药性的人有价值、有地位、有传承。放开这一部分，让专业经验在安全可控的范围内发光发热，相当于给中药行业安装了最灵敏的“人工监测系统”。这个系统建好了，市场的清澈，才有最可靠的基础。药是好是坏，最终得靠人的慧眼识别。让最懂行的人活跃起来，中药市场才有真正的希望。
总之，面对中药市场的乱象，不能只想着一刀切地“管死”，那会误伤良币，让中医变得更僵化。更聪明的办法是“疏导”，在严防安全底线的前提下，开辟一条特殊的通道，让行业里最有声望的实操者，能用最高标准做出示范性的产品。这相当于在普通市场旁边，开辟一个“精品特区”。这个特区的存在，本身就会对普通市场形成一种压力和示范。它管住的是最不该流失的“信誉”和“疗效”。把这一块抓住了，中医的根才能稳住，才有可能谈发展。这既是管理，更是真正意义上的放开搞活。
3
中医自古以来，大多不是“官医”。很多留名青史的好医生，都是自己在民间看病、自己琢磨药、自己采，或者盯着信得过的药工做。医生对自己的药心里有底，病人也放心。这才是老传统，是中医活下来的根本。什么都归到大厂去统一生产，看起来规范了，但医生和药之间的那股灵气就断了。每个病人的情况千差万别，有时候就需要根据情况，对成药的配伍或剂型做一点微调，现在这种“一刀切”的管理，把这扇门给关死了。
所以中药的问题，不光是“药”的问题，更是“人”的问题。管理市场，不能只管药，不管人；放开市场，更要让懂行的人有饭吃、有路走，把手艺传下去。现在的问题，是管得不对路。定了一堆条条框框，主要是看证件齐不齐，药材样子好不好看。至于这药有没有药性，那股子气味正不正，反而没人真下功夫去管。结果呢，用化肥催的、用硫磺熏得白白胖胖的药材，因为“品相好”，反而成了市场上的抢手货。
现在的管理，很大精力花在了对“成品”的事后检查和资质审批上。一个药厂，要生产一个批号的成药，手续很多，标准很细。这对保证大面上的安全有作用。但是，中药的根子在原料，也就是中药材。药材的水从源头就浑了，后面工厂工序再规范，也是用次米做夹生饭。药材怎么种、怎么收、怎么初步加工，这些环节遍布千家万户的农户和小作坊，现在监管很难完全覆盖，这就留下了巨大的漏洞。
有的地方种药材，为了赶行情，不到年限就挖，这药根本没长成。还有的，用不该用的东西。比如为了让半夏更白、不易虫蛀，有些地方用过量硫磺熏，熏得药效都消失了，可检测含量可能还在“合格范围”内。更麻烦的是农残和重金属，土壤和水源被污染了，种出来的药材，外形没问题，但内在已经带了“毒”。这些隐患，在药材变成饮片、进入药厂之前，就已经埋下了。管理方让后端的药厂去负责，他们也冤枉，也无奈。这就是典型的“管了后面，漏了前面”。
说到底，中药市场的混乱，光靠“管”是管不过来的。说一千道一万，不如把一部分权力和责任，交还给那些最懂行、最认真的中医人。让他们能为自己开的方子负责到底，从看病到出药，形成一个完整的环节。这样，好医生和好药才能重新绑在一起，假药次药的市场自然就小了。这对中医的传承，对病人的健康，才真正是有利的事。
所以，在严格守住“安全底线”（比如严控剧毒农药、重金属超标、明目张胆的造假）的同时，必须放开一条路，让那些有能力、有良心的中医人，能够跳出这个混乱的普通流通市场，建立起一个从源头到病人手里的“好药闭环”。这就是我前面说的，让真正的内行中医或优质医馆，能主导一些特定药品的生产。这不是要取代大药厂，而是作为一种必不可少的补充和示范。
有人会担心，放开不是更乱吗？这里的关键不是无序地放开，而是有限制的放。什么叫有资格？不是谁都能干。可以设定很高的门槛，只有那些有真本事、有口碑的老中医，或者他们主持的医馆，才有资格给自己病人做药，允许他们依据自己最拿手的、经过几十年验证的经验方，制作丸散膏丹。产量可以限制，主要供应给自己医馆的病人，或者给有协议的其他医馆、药店使用。
这么做的好处是多方面的。首先，现在的机制，医生开方，药房抓药，药不好，医生可以推给药房，药房可以推给厂家，厂家可以推给农户，最后责任是散的。如果医生自己要为成药的效果负责，他就必须亲自去过问药材的产地、种植、炮制，他自己会成为最严格最严谨的一方，这能倒逼出一小片高质量的药材供应链。这对中医传承至关重要，一个好中医，必须同时是一个全面的医药师。
其次，它能拯救一些快要失传的好方子。很多老中医手里有绝活，有的方子对某类病症效果独特，但因为用药特殊，或制法繁琐，无法通过大规模生产的审批，眼看就要失传。如果允许他们小范围自制自用，这些宝贵的经验就能活下来，年轻医生跟着学，才知道好药什么样，才知道方子和药是怎么配合的，而不是只会开现成的中成药。
最后，也是最重要的，它能重建“信任”，能惠及一部分病人，也为以后的研究留下活生生的样本。现在很多患者对中药的疑虑很大，不知道喝下去的是什么。如果病人知道，这瓶药丸是某位他信赖的老医生，用自己的名声担保，从选材到制作全程盯下来的，信任度会完全不一样。这种基于深厚专业信誉的信任，是任何广告和包装都无法建立的。有了信任，中医的价值才能真正体现。
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