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楼建林:浙江省肿瘤医院头颈外科主任医师
“医生,能不能给我早点开刀?”这是许多头颈部肿瘤患者确诊后的第一反应。然而,在浙江省肿瘤医院头颈外科,越来越多原本急于手术的患者,却在医生建议下先接受了新辅助治疗。
令人意外的是,这套“先用药、再手术”的方案,不仅没有延误病情,反而让许多中晚期患者免除了大范围器官切除,保住了说话、吞咽等关键功能,甚至有人实现了肿瘤完全消退。
化疗+免疫联合出击 新辅助治疗“保命又保功能”
什么是新辅助治疗?“简单来说,就是在手术前先通过药物把肿瘤‘打小’,目前主流方案是化疗联合免疫治疗。”浙江省肿瘤医院头颈外科主任医师楼建林介绍,这套方案有两个核心目标:一是让原本因为侵犯大血管或周围组织而切不掉的肿瘤变得可以切除;二是把大手术变成小手术,把“全切”变为“微创”,从而保住下颌骨、喉部等重要结构。
以舌癌或口咽癌为例,患者如果直接开刀,往往需要劈开下颌骨才能暴露肿瘤,术后要用钛板固定,牙齿也可能保不住。而先做新辅助治疗,肿瘤缩小后下颌骨就不用动了,创伤自然小了很多。下咽癌患者也是如此,原本需要全喉切除的,治疗后可能只需做个内镜下微创手术,喉咙功能就能保住。
效果提升的背后,关键在于免疫治疗的加入。楼建林表示,它与传统化疗的机制不同——化疗是直接“毒死”肿瘤细胞,而免疫治疗是激活患者自身的免疫系统去攻击肿瘤,不仅效果更持久,还能延缓耐药。临床数据显示,目前化疗联合免疫的新辅助治疗有效率高达90%,不少患者打了两三次后,颈部肿块就明显缩小,吞咽困难、疼痛等症状也大大缓解。
随着化疗药物的更新和各种辅助药物的应用,恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等毒副作用已越来越小,且大多可耐受。加上免疫治疗后,患者整体耐受性进一步提高,大多能顺利完成治疗。但如果本身肝肾功能不佳、严重骨髓抑制,则需慎重评估。
新辅助治疗虽好 但这几类患者并不适用
“新辅助治疗效果虽好,但并非人人适用,也非人人必需。”楼建林在采访中强调。
首先,早期患者无需“凑这个热闹”。若通过单纯手术或放疗即可根治,直接进行局部治疗即可,不必额外增加药物治疗的时间和费用。其次,身体底子太差的患者需慎重——例如本身肝肾功能不佳、有肝硬化脾亢导致血小板极低,或入院时即存在严重骨髓抑制者,化疗药物带来的风险过高,身体难以承受。
此外,有一类患者绝对禁用免疫药物,即患有自身免疫性疾病的人群,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、白癜风。由于PD-1免疫治疗的原理是激活自身免疫系统,这类患者用药后原有免疫疾病很可能被诱发或加重,后果难以预料。
那么高龄老人能否尝试?楼建林表示,80岁及以上一般不建议,但若患者身体硬朗、无严重基础疾病,也可在严密评估后谨慎尝试。
还有一些情况更为危急,根本等不及新辅助治疗慢慢起效。“如果肿瘤已侵犯大血管、随时可能破裂大出血,或者下咽部肿瘤堵塞气道、患者呼吸困难有窒息风险,那就必须优先手术救命。”楼建林提到,他曾接诊一例下咽癌患者,在新辅助化疗过程中突发大出血,团队只能紧急手术介入。
而即便顺利接受了新辅助治疗,患者和家属也必须明确:外科手术始终是最后的“兜底”保障。“肿瘤根治是第一位的,功能保留是第二位,生命永远优先于功能。”楼建林在采访最后这样强调。
这个观点是不对的。手术是目前大部分恶性肿瘤的主要治疗手段。但并非所有肿瘤都适合手术,也并非都需要“立刻开刀”。对于部分较晚期的患者,术前用药可以缩小肿瘤、降低分期、减少复发转移,还可以争取更好地保留器官功能,改善生活质量,提高治疗效果,为手术创造更好的条件。
这个观点是不对的。新辅助治疗是在手术前先进行药物治疗,属于一种“主动出击”的治疗手段,并不代表病情更重。相反,新辅助治疗后可以为患者提供更多治疗选择的机会,是目前头颈部肿瘤非常常用且有效的治疗手段。
这个观点不完全对。化疗是用化学药物杀灭快速增殖的肿瘤细胞,是新辅助治疗的主要方式之一。传统化疗确实具有一定毒副作用,但随着化疗药物的更新和各种辅助药物的应用,恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等毒副作用已越来越减少且可耐受。
这个观点是不对的。目前常见的头颈部鳞状细胞癌,通过新辅助治疗的化疗联合免疫治疗,有效率可达90%以上,绝大部分肿瘤可以达到有效缓解。即使有部分患者肿瘤没有明显缩小,通过新辅助的治疗,可以杀灭一些微转移灶,还可以使肿瘤和正常组织的间隙更加清楚,可以使手术更加容易分离,容易根治。
这个观点不完全对。目前新辅助治疗的效果确实越来越得到认可,甚至有接近一半的患者达到了临床影像的完全缓解以及病理的完全缓解。但主流观点和指南规范认为,新辅助治疗不能作为独立的根治性治疗手段,对于少部分肿瘤退缩效果非常好,不愿意或者不适合接受手术或者放疗,又能够耐受化疗和长期免疫维持的患者,可以考虑免除这种毁损性的巨大创伤的手术。
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